Информация о раке молочной железы может пугать. Но, если знать факторы риска, вести здоровый образ жизни, вовремя проходить профилактические обследования и обращаться к врачам, — все не так страшно, как кажется на первый взгляд.
Что точно известно о раке молочной железы?
Один из самых распространенных «женских» раков в мире и России. В течение жизни примерно 1 из 8 женщин ставят такой диагноз. Ежегодно только в нашей стране раком молочной железы заболевают около 60 000 человек.
Точная причина возникновения РМЖ неизвестна. Главные факторы риска: женский пол и возраст (старше 50 лет).
Если диагноз ставят на ранней (0-I) стадии, выздоравливают до 98% женщин. На II-й — 93%, на III-й — 72%, на IV-й — 22%*.
* Среднестатистические данные по пятилетней выживаемости от экспертов Национального института рака США, не отражающие особенности каждого конкретного случая и индивидуальную картину в разных странах.
А у мужчин бывает рак молочной железы?
К сожалению, да. У мужчин диагностируют всего 1% от всех случаев РМЖ, но показатели выживаемости у них очень низкие. Чаще всего заболевание выявляют на поздней стадии, когда опухоль трудно поддается лечению. Проблема в том, что мужчины считают РМЖ «женским раком», вовремя не проходят профилактические обследования, не обращают внимание на настораживающие признаки.
Факторы риска рака молочной железы
На некоторые факторы риска РМЖ — пол, возраст, генетика — повлиять нельзя. Какими-то можно управлять, отказавшись от вредных привычек и изменив образ жизни. Например, если вы курите, можете бросить, если имеете избыточный вес, можете похудеть, если не любите спорт, можете получать необходимую физическую нагрузку, увеличив время прогулок.
Основные факторы риска:
• женский пол;
• возраст;
• генетическая предрасположенность, унаследованные или приобретенные мутации генов BRCA1 и/или BRCA2 (считается, что 5-10% рака молочной железы наследственные, они вызваны активностью аномальных генов, которые передаются от родителей к ребенку, в том числе генами PALB2, TP53, PTEN, BRIP1);
• негативная семейная история (близкие первой степени родства — мама, бабушка, тетя, сестра — болели или болеют РМЖ и/или раком яичников);
• индивидуальный риск (даже при успешном лечении РМЖ риск развития вторичной опухоли в той же груди или рака в другой молочной железе увеличивается в 3-4 раза);
• повышенное воздействие радиации в возрасте до 30 лет (например, рентгенологическое исследование по другой причине);
• установленные доброкачественные изменения в тканях молочных желез (гиперплазия протоков без атипии, фиброаденома, склерозирующий аденоз молочной железы, папиллома или папилломатоз молочной железы, радиальный рубец молочной железы, нетипичная протопластическая гиперплазия, атипичная лобулярная гиперплазия, лобулярная карцинома);
• отсутствие детей или поздние роды (в возрасте старше 30 лет);
• отсутствие грудного вскармливания;
• время первой менструации (до 12 лет) и позднее наступление менопаузы (после 55 лет);
• использование препаратов гормональной заместительной терапии;
• высокая плотность ткани молочных желез (риск заболевания может увеличиваться в 6 раз, затруднено выявление РМЖ с помощью маммографии);
• этническая принадлежность (например, ашкеназские корни);
• избыточный вес;
• злоупотребление алкоголем;
• курение;
• низкая физическая активность.
Как снизить риск рака молочной железы?
Бросить курить.
Ограничить потребление алкоголя или отказаться совсем.
Регулярно заниматься спортом.
Поддерживать нормальный вес.
Придерживаться принципов правильного питания.
Отказаться от приема гормональной заместительной терапии в менопаузе.
Почему с возрастом риск рака молочной железы увеличивается?
Риск множества заболеваний увеличивается с возрастом. РМЖ — не исключение. По данным Американского онкологического общества, примерно 1 из 8 случаев РМЖ развивается у женщин моложе 45 лет, 2 из 3 — у женщин 55 лет и старше. Фактически, возраст (старение) является одним из главных факторов риска РМЖ. Чем дольше человек живет, тем выше риск повреждения (мутаций) генов и ниже вероятность их восстановления.
Симптомы рака молочной железы
Рак молочной железы может развиваться без признаков и симптомов очень долго. Но первое, что должно насторожить женщину (поскольку она знает свое тело лучше всех), любые изменения молочных желез.
Например:
• узел (комок) и любое уплотнение в молочной железе или в подмышечной области;
• отек всей или части молочной железы;
• повышение температуры (локально, в области молочной железы);
• боль в области соска, в молочной железе или подмышечной области;
• любые пятна на молочной железе или в подмышечной области;
• изменение формы, размера молочной железы, увеличение пор на ней (апельсиновая корка);
• втяжение соска;
• выделения из соска;
• зуд, шелушение, сыпь в области соска или подмышечной области.
Эти изменения не обязательно говорят о наличии злокачественного процесса. Причиной могут быть инфекция или киста. Тем не менее, важно срочно обратиться к врачу, именно он должен поставить диагноз, а не вы сами. Врач назначит необходимые исследования, чтобы установить природу аномальных изменений. Если они злокачественные, специалист определит тип опухоли и назначит необходимое лечение.
Социальная кампания Know Your Lemons, инициированная организацией Worldwide Breast Cancer
Ее цель — легко и доступно, с помощью иллюстраций, рассказать женщинам о том, как может выглядеть молочная железа, в которой развивается злокачественная опухоль.
История этой фотографии началась с личной истории американки Эрин Смит Чиз. Однажды она увидела подобное фото, которое наглядно демонстрировало, как может выглядеть рак молочной железы. В своем Facebook она написала, что для формировании привычки самообследования «просто картинки» недостаточно. А затем, все же сверившись с фотографией, внезапно обнаружила у себя один из признаков заболевания. Обратившись к врачу через 5 дней, женщина выяснила, что у нее рак молочной железы, причем в IV стадии. Эрин повезло, она прошла лечение и выздоровела, поэтому теперь принимает участие в информационной кампании Worldwide Breast Cancer и распространяет изображение, созданное дизайнером Коррин Эллсворт Бомон. Оно помогает женщинам визуализировать ранние признаки РМЖ.
Слева направо:
• ощущение тяжести/распирания в молочной железе;
• втяжение или сморщивание кожи молочной железы;
• язвочки на коже молочной железы;
• покраснение молочной железы или локальное повышение температуры (МЖ горячая на ощупь);
• выделения из соска;
• ямки, углубления на молочной железе;
• шишки, припухлости;
• вздувшиеся вены;
• втяжение соска;
• изменение формы/размера молочной железы;
• «апельсиновая корка»;
• образования, узлы или уплотнения в молочной железе или в подмышках.
Еще стоит обратить внимание на боль в молочной железе/под мышкой/в плече, которая непонятно чем вызвана и никак не проходит.
Разве опухоли рака молочной железы отличаются?
Одинаковых по своей биологии опухолей нет. РМЖ может начинаться в разных областях молочной железы: протоках, дольках, тканях. Он может быть инвазивным, когда опухолевые клетки распространяются из очага возникновения — протоков или долек — на близлежащие ткани молочной железы, лимфатические узлы, другие ткани и органы (метастазы). И неинвазивным, когда патологические клетки растут внутри молочных протоков, но не распространяются на здоровые ткани вокруг них (протоковая карцинома in situ). Для характеристики опухоли важен и рецепторный статус гормонов: для роста и развития раковые клетки используют гормоны эстроген или прогестерон, и в большинстве случаев РМЖ оказывается эстроген- или прогестерон-рецептор положительным. Все это очень важные факторы и различия, которые влияют на схему лечения РМЖ и прогноз выживаемости.
Некоторые типы РМЖ особенно агрессивны, устойчивы к лечению и отличаются высокой скоростью распространения на здоровые ткани и органы — например, воспалительный РМЖ или трижды негативный РМЖ. У пациентов с такими диагнозами очень низкие показатели выживаемости.
«Нулевой» рак молочной железы. Он злокачественный или нет?
РМЖ «нулевой стадии», неинвазивный РМЖ или протоковая карцинома in situ (ductal carcinoma in situ, in situ — «на месте») не опасен для жизни, но считается, что его обязательно нужно лечить, поскольку у пациентов с таким диагнозом вероятность развития инвазивной формы РМЖ повышается. Как правило, применяется комбинированный подход: хирургия с сохранением молочной железы (лампэктомия) и лучевая терапия. К сожалению, предсказать, как будет развиваться «нулевой» РМЖ невозможно, считается, что 30-40% опухолей DCIS со временем могут стать инвазивными. Например, чаще всего инвазивный РМЖ после DCIS устанавливают у женщин молодого и среднего возраста — до 50 лет. И это хотя бы какие-то данные для определения схемы лечения и прогноза. Тем не менее, многие эксперты придерживаются мнения, что комбинированный метод лечения применять не стоит и от проведения лучевой терапии в этом случае можно отказаться.
Некоторые женщины, у которых обнаружена DCIS, предпочитают хирургии регулярные обследования («бдительное ожидание»), некоторые соглашаются на операцию или выбирают комбинированный подход (операция и облучение). Важно знать, что риск рецидива DCIS или развития инвазивного РМЖ в той же молочной железе серьезно увеличивается, если проводилась только операция. Также учеными установлена генетическая взаимосвязь между протоковой карциномой in situ и инвазивным РМЖ. Поэтому женщинам нужно знать свою семейную историю, которая могла включать случаи DCIS у близких первой степени родства (для оценки риска развития заболевания).
Сейчас в мире проводятся три больших исследования по DCIS: в Великобритании (LORIS), в Европе (LORD) и США (COMET). Ученые пытаются ответить на вопрос о безопасности и эффективности «бдительного ожидания» для пациентов с низким риском развития инвазивной DCIS.
Скрининг, диагностика и мониторинг рака молочной железы. Какая разница?
Скрининги или профилактические обследования (скрининговая маммография) назначаются здоровым людям. Цель — раннее выявление РМЖ. На ранней стадии заболевание легче поддается терапии.
Диагностические обследования (диагностическая маммография, биопсия, УЗИ, МРТ) проводятся для уточнения диагноза, если специалист выявил аномальные изменения в молочной железе, но установить злокачественные они или нет не удается. Такие обследования дают наиболее полную информацию и помогают определить природу опухоли.
Контрольные обследования. Проводятся во время лечения и после него, чтобы понимать, насколько хорошо действует терапия. Если лечение прошло успешно, контрольные обследования назначаются с целью раннего выявления рецидива.
Подробнее о видах обследования
Мне нужно делать маммографию?
Да, если вам больше 40 лет.
Да, если что-то беспокоит и вам кажется, что это симптомы РМЖ. Но только после консультации с врачом.
Да, если вам меньше 40 лет, но пройти маммографию рекомендовал врач из-за индивидуальных особенностей: генетической предрасположенности, мутаций генов, связанных с РМЖ, наличия других факторов риска, а также если диагноз уже был когда-то поставлен.
Нет, если вам меньше 40 лет и ничего не беспокоит.
Какие обследования проходить и в каком возрасте?
Сразу уточним, что в рекомендациях по регулярным профилактическим обследованиям молочных желез есть расхождения. Это связано не только с разницей в подходах экспертов, но и с тем, что данные по раку молочной железы постоянно дополняются и уточняются.
Рекомендации разработаны для женщин со средним* и высоким** риском развития РМЖ.
* К группе среднего риска относится любая среднестатистическая женщина, для которой справедливы два основных фактора риска развития РМЖ: пол и возраст.
** К группе высокого риска относятся женщины, у которых есть наследственная предрасположенность, выявлены мутации генов, связанных с РМЖ, есть другие факторы риска, ранее был поставлен диагноз РМЖ.
Американское онкологическое общество (American Cancer Society) рекомендует
женщинам со средним риском развития РМЖ:
• в 40-44 года рассмотреть возможность прохождения скрининговой маммографии ежегодно;
• с 45 лет — ежегодно;
• с 55 лет — один раз в два года или ежегодно по желанию.
ACS призывает не нарушать график профилактических обследований, даже если женщина находится в очень преклонном возрасте. Ориентироваться предлагают так: если ожидаемая продолжительность жизни составляет 10 лет и более. Преимущества скрининговой маммографии для женщин старше 75 лет научно подтверждены.
Эксперты ACS считают, что самообследование и клиническое обследование молочных желез специалистом (пальпация) не являются эффективными методами выявления рака молочной железы.
женщинам с высоким риском развития РМЖ:
с 30 лет — проходить маммографию и МРТ ежегодно.
Это женщины:
• с негативной семейной историей, чей риск развития РМЖ в течение всей жизни составляет не менее 20-25% (определяет специалист с помощью различных инструментов оценки);
• с мутациями генов BRCA1 или BRCA2 (установленными в результате генетического тестирования);
• с выявленными мутациями генов BRCA1 и/или BRCA2 у близких первой степени родства (при этом сама женщина генетическое тестирование не проходила);
• проходившие лучевую терапию (в области грудной клетки) в возрасте с 10 до 30 лет;
• с синдромами Ли-Фраумени, Коудена, Баннаян-Райли-Рувалькаба (наследственные заболевания) или с такими же синдромами у близких первой степени родства.
ACS не рекомендует проходить МРТ женщинам, чей риск РМЖ в течение всей жизни составляет менее 15%.
Пока нет рекомендаций (недостаточно доказательств) к проведению МРТ (ежегодно) женщинам с высоким риском РМЖ на основании следующих факторов: индивидуальная история РМЖ, установленная протоковая карцинома in situ (DCIS), лобулярная карцинома in situ (LCIS), атипичная гиперплазия протоков, атипичная лобулярная гиперплазия, выявленная с помощью маммографии высокая плотность ткани молочных желез.
МРТ не должна проводиться вместо маммографии, а должна дополнять этот диагностический метод.
US Preventive Services Task Force рекомендует
• женщинам 50-74 лет проходить маммографию один раз в два года.
• женщинам 40 до 49 лет решение проходить маммографию принимать индивидуально. Если женщина оценивает потенциальную выгоду маммографии выше, чем потенциальный вред, она может проходить скрининг один раз в два года.
Рекомендации USPSTF (независимой группы экспертов в области первичной медицинской помощи и профилактики заболеваний) составлены для женщин: в возрасте 40 лет и старше, у которых не отмечается никаких симптомов или диагноз рак молочной железы не был установлен ранее; не относящихся к группе высокого риска развития РМЖ из-за установленных генетических мутаций (BRCA или других) или радиационного облучения груди в молодом возрасте.
USPSTF особо отмечает:
• маммография наиболее эффективна для женщин 50-74 лет со средней степенью риска, если они проходят скрининг один раз в два года;
• женщины 60-69 лет, которые регулярно проходят маммографию, вероятнее всего не умрут от рака молочной железы;
• регулярная маммография у женщин 40-49 лет способствует снижению риска смерти от РМЖ, число предотвращенных случаев смерти у них меньше, чем у женщин старшего возраста, но число ложноположительных диагнозов (гипердиагностика) и биопсий, которых можно было бы избежать, — больше. Баланс преимуществ и недостатков, скорее всего, оптимален для женщин, которые перешагнули возрастной рубеж 40-49 лет;
• следствием ложноположительного диагноза у женщин, которые регулярно проходят маммографию, может стать ошибочное (ненужное) лечение неинвазивного или инвазивного РМЖ, поскольку угроза их здоровью или жизни не доказана;
• если женщина начинает проходить маммографию раньше, чем это рекомендовано, риск гипердиагностики и ненужного лечения увеличивается;
• у женщин с негативной семейной историей риск развития РМЖ выше, поэтому маммография имеет больше преимуществ, если они начинают ее раньше (и регулярно обследуются в возрасте 40-49 лет), чем у женщин со средним риском.
Женщины в возрасте 75 лет и старше. Данных, которые могут помочь адекватно оценить баланс преимуществ и недостатков маммографии для женщин этого возраста, пока недостаточно.
Женщины с высокой плотностью тканей молочных желез. Данных, которые могут помочь адекватно оценить баланс преимуществ и недостатков дополнительных обследований (УЗИ, МРТ, цифровой томосинтез и другие методы) для женщин с высокой плотностью тканей молочных желез, пока недостаточно.
В России женщинам со средним риском развития РМЖ рекомендуется проходить клиническое обследование молочных желез у гинеколога или маммолога, а также скрининговую маммографию, начиная с 40 лет. Желательно один раз в год. Но не реже одного раза в два года.
Обследование молочных желез можно пройти в рамках диспансеризации. Дополнительную информацию ищите на сайте Департамента здравоохранения г. Москвы. Если в районной поликлинике нет маммографа, можно попросить у терапевта или гинеколога направление в медицинское учреждение, где есть такой аппарат. Не все клиники проводят скрининг бесплатно, но в каждом регионе есть государственные медучреждения, где можно пройти бесплатное обследование, необходим лишь полис ОМС.
Преимущества и риски маммографии
Считается, что преимущества маммографии значительно перевешивают риски, которые с ней связаны.
Преимущества
Скрининговая маммография — самый эффективный метод выявления опухолей РМЖ на ранней стадии. Но, как и у всех средств современной диагностики, у маммографии есть свои недостатки и риски.
Недостатки
С помощью маммографии нельзя получить стопроцентно точный результат. Иногда скрининг не выявляет опухоль в молочной железе, которая уже развивается (ложноотрицательный результат). Иногда изменения ткани молочной железы на маммограмме выглядят как рак (ложноположительный результат, гипердиагностика), но злокачественными не являются.
Риски
При ложноположительном результате женщине могут порекомендовать пройти диагностические обследования (биопсия, УЗИ, МРТ). Это не только дополнительные расходы, но и большой стресс для пациентки, которая и так переживает не самый приятный момент в жизни. Ситуация двоякая: с одной стороны, нужно уточнить, точно ли в груди рак и, если да, срочно лечиться (кроме того, есть данные, что женщины с ложноположительными результатами маммограммы имеют более высокий риск развития инвазивного рака молочной железы в течение следующих 10 лет). С другой стороны, иногда проводят агрессивное лечение инвазивного рака молочной железы, который мог и не развиться (т. е. опухоль не распространилась на другие ткани и органы).
Особенно остро о преимуществах и рисках скрининговой маммографии дискутировали в 2014-2015 гг. Несколько крупных исследований поставили под сомнение ее эффективность. В связи с этим в 2015 году Международное агентство по исследованию рака (МАИР, ВОЗ) выпустило специальный отчет по РМЖ. В нем четко указано, что для женщин в возрасте 50-74 лет преимущества скрининговой маммографии перевешивают риски. Для женщин 40-44 лет и 45-49 лет доказательств преимуществ недостаточно, и до конца неясно, насколько часто они должны проходить профилактические обследования. Вместе с этим для женщин, которые в среднем проходят 10 скринингов в возрасте 50-70 лет риск ложноположительного результата составляет 20%.
Как лечат рак молочной железы?
Применяются лекарственная терапия, хирургия, химиотерапия и лучевая терапия. Реже таргетная терапия и иммунотерапия: эти методы пока исследуются/разрабатываются/осторожно применяются. Материалы (брошюры) о лечении РМЖ, составленные при участии ведущих российских онкологов, можно скачать здесь.
Больше информации о раке молочной железы
Рак молочной железы можно назвать одним из самых исследуемых раков. Информации о биологии заболевания, методах диагностики и лечения в последнее время очень много. Ориентируйтесь на ведущие ресурсы, освещающие проблематику РМЖ.
ww5.komen.org — занимается проблемой РМЖ в США в нескольких направлениях: исследования, общественное здравоохранение, глобальная пропаганда и инициативы в области государственной политики.
www.breastcancer.org — занимается просветительской деятельностью и поддержкой женщин с диагнозом РМЖ в США, на своем сайте публикует данные последних исследований и аналитику собственных экспертов.
www.cancer.org — Американское общество онкологии (American Cancer Society).
www.asco.org — Американское общество клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology).
Почему в октябре так много говорят о раке молочной железы?
Октябрь — месяц повышения осведомленности о раке молочной железы. Во всем мире активно проводятся информационные и благотворительные мероприятия, направленные на то, чтобы женщины больше знали об этом заболевании, вовремя обследовались и получали оптимальное лечение.
Рак молочной железы занимает первое место среди онкологических диагнозов у женщин. Но информации об этом заболевании на доступном и понятном языке по-прежнему крайне мало. Самое время восполнить этот пробел.
